ROZHOVOR S MUDr. ZLATOŠOM, ZÁSTUPCOM SEGMENTU ŠAS ZDRAVITY

Poistenci   ZP  sa najmä v poslednej  dobe sťažujú na zhoršenie  dostupnosti  vyšetrení  u špecialistu  , opakovane sme svedkami reportáží,  že  sa v skorých  ranných  hodinách  čaká  pred  poliklinikami na časenky  a pacienti  sa aj tak na vyšetrenie nedostanú. Je príčina v lekároch ? Hlavnou príčinou  je nedostatočný počet a kapacita  ambulancií špecialistov. Nie je možné uvažovať  tak, že lekárom sa nechce ošetrovať  pacientov  lebo to je ekonomický nezmysel .   Špecialista totiž  dostane  zaplatené len za to čo vykoná , nedostane  žiadnu paušálnu platbu  za „kapitovaného“ poistenca, takže  ak teoreticky nepríde na ambulanciu celý mesiac,  jeho príjem  bude  rovný  nule !!!  Pritom  náklady na nájom  energie, poistenia, odvody, preddavky  na  daň  aj  mzdu  sestre  vyplatiť  musí.  On proste pracovať musí  inak od systému nedostane  nič   a pri súčasných  nízkych  cenách práce ak má ambulancia  prežiť,  musí ošetriť  denne v priemere  3 až 4 x viac pacientov ako je tomu vo vyspelých krajinách „západnej“  Európy .  Napriek tomu  je  dopyt väčší   ako sú  ambulancie schopné uspokojiť . Nákup zdravotnej starostlivosti je však v rukách  zdravotných poisťovní a je zjavne  nedostatočný .  Otázka však je  či ešte  má  poisťovňa   u koho  zdravotnú  starostlivosť nakúpiť.  My tvrdíme,  že už teraz s tým začína mať reálny problém a za 3-5 rokov  bude až  kriticky   málo  ambulancií … 

Prečo je však  málo ambulancií ?  Pamätáme si  časy keď  sa na zmluvu s poisťovňou čakalo  v rade a vybavovali sa  po známosti , takmer  každý lekár  z nemocnice chcel odísť  do  vlastnej praxe . Áno  takýto stav  naozaj  bol pred  niekoľkými rokmi  …   Situácia lekárov v nemocniciach a v súkromnom sektore sa však za posledné obdobie otočila o 180 stupňov.  Dávno  sú preč  časy  kedy  mala poisťovňa   na stole desiatky žiadostí  o zmluvy  a mohla si  vyberať  .  Dnes majú kolegovia v nemocniciach   ( čo plne podporujeme a právom im to patrí )  ,  záruku  príjmu   vo  výške zákonom  garantovaného  násobku  priemernej  mzdy  čím  dochádza pri  súčasnom  ekonomickom raste k rastu  miezd  tzv.  mzdovým automatom .  Aj tento rok  hoci  bola  VšZP  v ozdravnom  pláne  na túto zákonnú povinnosť  peniaze  našla,  ale do ambulantného sektoru  nie,   tu  bola   vystavená  stopka  , embargo .  Budú namietať,  že podporili  E recept,  no podpora  E  receptu  možno horko ťažko  pokryje   zvýšené náklady spojené  s tlačou   receptov s čiarovým kódom.  Určite toto nemožno  považovať za nárast  príjmu .   Tak sa nožnice otvárali  a otvárajú  .   Platy  v štátnych  nemocniciach rastú  tempom  definovaným  v zákone  a príjmy  ambulantného sektoru  buď,  stagnujú  alebo rastú  o minimálne  percentá , ktoré nedokážu pokryť  ani  nové povinnosti  vo  vzťahu  k pracovnej  zdravotnej službe  , bezpečnostným projektom, ochrane osobných  údajov   a v poslednej dobe  najmä v súvislosti  s elektronizáciou  a pripravovaným  E – zdravím.   Všetko  čo poisťovne  a štát  v súvislosti  s elektronizáciou  vymyslia  musia zapracovať  do našich  ambulantných softvérov naši dodávatelia a čo myslíte  komu  vystavia  faktúru  ?   no nie   MZSR  ani  NCZI   ale   nám  lekárom.   Okrem  toho stabilný  a rýchly  internet ,  dostatočne  výkonný  hardvér  ktorý  u časti  kolegov  bude potrebovať výmenu  – sú všetko  náklady  ktoré musí  riešiť  každý  lekár  zmluvný  poskytovateľ  .  Tak sme sa v posledných  2-3  rokoch  dostali do situácie , že  odchod atestovaného lekára z nemocnice  do ambulancie je raritný , proste sa mu to  ekonomicky neoplatí .  Ambulancie zanikajú bez náhrady a ostávajúci kolegovia nedokážu dopyt uspokojiť . Už  sme boli svedkami aj takej  situácie , že  poisťovňa  v zúfalosti  núkala pomerne vysoké limity lekárom ktorý v regióne  ostali,   len ich odpoveď bola: „ nie nechceme  ,  nevládzeme, nevieme viac pracovať“.  Aj samotné  zdravotné  poisťovne i Vyššie územné celky už priznávajú , že registrujú tento stav   a nedokážu  nahradiť kolegov odchádzajúcich  do dôchodku, či odchádzajúcich zo „súkromných“  ambulancií  z ekonomických dôvodov.

Prečo ale aktuálne lekár pracuje  za podmienok ktoré nie sú zaujímavé  pre mladého lekára? Časť zo súkromných  zmluvných lekárov  má príjem  porovnateľný  s lekárom  v nemocnici  ale podľa našej  štatistiky  a podľa dát od VšZP   to nie je  viac  ako  cca  10%  .   Ostatní sú hlboko pod týmto príjmom a sú vo vekovej  štruktúre  ktorá je  hrozivá.

Čo myslíte  tým že  je veková štruktúra  hrozivá   a čo to má spoločné s tým  že pracujú za týchto podmienok ?  Podľa  dát z našich prieskumov (dotazníky členov Zdravity a ASLSR)   máme   22%  lekárov nad  66 rokov    veku   !!!  Perspektívne je ešte horšie to,  že  40,9%  lekárov je vo veku    nad   61 rokov .   Títo  naši kolegovia   sú  z veľkej  časti  poberateľmi  dôchodku teda majú časť príjmu mimo  ambulancie , sú vo veku  kedy nemusia  riešiť  to čo mladý kolega  na začiatku  svojho profesionálneho  aj  rodinného  života – teda zabezpečenie  rodiny  ,  hypotéku na bývanie,  existenciu  z jedného  príjmu  počas rodičovskej dovolenky   partnera  atď.  Máme veľké  množstvo   ambulancií  s príjmom lekára  ktorý  je na úrovni  50%  aj menej  ako 50%  príjmu lekára  v nemocnici !!!   Toto sú ambulancie  ktoré sú  odsúdené na zánik, pokiaľ  nepríde k radikálnej zmene financovania ambulantného  sektora!  Osobne som  riešil viacero  žiadostí  starších  kolegov o pomoc  s nájdením nasledovníka  .  Ale stačilo  ukázať  mladému  kolegovi  ekonomické parametre   ambulancie  a zdesený   utekal   kade ľahšie, späť  do  garantovaného  príjmu  zamestnanca .   Táto situácia je  neudržateľná   a  podľa  nášho prieskumu  do  5 rokov len v segmente  ŠAS  plánuje  ukončiť  činnosť  35,8 %  kolegov  . Ak  sa pozrieme na  vekovú  štruktúru   je to   logické  číslo  .  Z celkového počtu  lekárov   špecialistov   toto percento  predstavuje   1785  lekárov , upozorňujem nie absolventov  ale hotových  vzdelaných  ľudí   s atestáciou v špecializácii  ku ktorej je nevyhnutná  niekoľko ročná prax  a absolvovanie početných cirkulácií  !!!  Ak  zodpovední  politici  urýchlene  nezasiahnu  bude naozaj problém   nájsť si  o pár  rokov lekára špecialistu.

Vedia o tejto  situácii na MZ SR  a v poisťovniach ? My argumentujeme, týmito faktami  dlhodobo  .  Nakoľko sme mali   pocit  že  je ekonómami ( prevažná časť manažmentu poisťovní )  nedôverčivo vnímané   ak ekonomické parametre ambulancií predostierajú  lekári  , tento rok sme  kalkulácie  nevyhnutných  nákladov  zverili ekonómom.  Na   Zdravotných poisťovniach a rovnako  aj na  Valnom  zhromaždení  ASL SR  pred  ministrom  zdravotníctva a generálnymi  riaditeľmi   ZP   ich prezentoval  skúsený  ekonóm.  

Aká bola  reakcia na tieto podľa Vás alarmujúce  skutočnosti ?  Minister aj  riaditelia  uznali  reálnosť  našich ekonomických  kalkulácií  a z úst ministra  odznelo, že rok  2018  by mal  byť  „rokom  ambulantnej sféry“ .  Proklamovaných  8%  nárastu  však  považujeme len za prvý  krok ktorý  z hľadiska  vyššie uvedených parametrov doslova „nič principiálne“ nerieši . Určite  nerieši to  aby   ambulancie  boli   zaujímavé   pre mladých  kolegov.

Aká  bude  teda  vaša  stratégia ?   Naša stratégia  je postavená  na dosiahnutí   takého príjmu  ambulancie , ktorý  zabezpečí  lekárovi a sestre  základný  príjem  na úrovni   garantovanej  zákonom  pre lekára a sestru v štátnej nemocnici – zdôrazňujem  slovo základný . Toto je však  málo na to aby  si nejaký  kolega za rovnaký peniaz na seba vzal  povinnosti  zamestnávateľa  a povinnosti spojené  so zabezpečením  chodu  celej  ambulancie . Treba si uvedomiť  že  to čo v nemocnici  zabezpečuje početný  personál  tzv.  THP  pracovníkov  je na pleciach  ambulantného lekára  .  Ak mu za to neponúkneme  motiváciu  vo forme prídavného príjmu nad  tento základný  –  nemá  dôvod vyplávať  z pokojných  vôd  zamestnanca,  ktorý ak  ochorie  zdvihne telefón,  ohlási že je PN   a môže sa v pokoji  liečiť  .   Ambulantný lekár  musí  zabezpečiť  zastupovanie,  ak je to na jeho  pracovisku  musí ho samozrejme  zaplatiť  , ak je to zastupovanie  len akútnych  stavov a na inej ambulancii je  jeho príjem počas  PN rovný  nule . Nájom  , plat sestry   , energie   musí  uhradiť , rovnako  aj všetky  odvody  a preddavky.  Tak  je pre  špecialistu  mesačná  PN  katastrofou a   v priemere  príde  o 3000 €  len na základných  nevyhnutných  nákladoch !!! Musí si splniť  ohlasovacie povinnosti   voči   VUC   a zdravotným   poisťovniam  atď….. Tieto veci dnes  mladého  lekára natoľko vyplašia, že  zuteká veľmi  rýchlo …. a má  alternatívu –  zákonom garantovaný  príjem  v nemocnici bez  vyššie  opísaných  starostí a nástrah.

Akým spôsobom  si predstavujete  dostať viac  peňazí  do  ambulantného  sektora ? Možností  je viacero ale principiálne je na politickom rozhodnutí , či celý potrebný  objem financií  bude z prostriedkov verejného zdravotného poistenia (úhrad od zdravotných poisťovní ) , alebo  časť príjmu  bude z pripoistenia komerčných poisťovní  alebo  z poplatkov a doplatkov.  Ak štát nezreálni  odvody za poistencov štátu na úroveň aspoň trochu  sa približujúcu  odvodom za  ekonomicky aktívnych  občanov bude musieť buď obmedziť základný balík zdravotnej starostlivosti alebo zmeniť  prístup k systému  doplatkov a poplatkov . Práve neuvážený  krok  – zrušenie prednostného ošetrenia sa aj v rámci motivácie na vstup do ambulantného sektora ukazuje  ako jedno vyslovene nešťastné rozhodnutie, ktoré každej ambulancii ubralo významnú časť príjmu, ktorý nijako nezaťažoval štátny rozpočet .   Myslím, že na základe prieskumov  NCZI  je dnes už každému jasné, že je to služba ktorú pacienti  požadujú, zvýši to ich komfort , dokáže priniesť do systému  nemalé financie a dá sa nastaviť  bez problémov tak  aby reálne nikoho neobmedzovala.  To však naši politici musia trošku prekročiť svoj  tieň , priznať si zlé rozhodnutie  , a musí prevážiť ambícia pomôcť systému nad vlastným  egom .   ASL SR  sa snaží túto situáciu vysvetľovať  a vyvíja  maximálnu  aktivitu  na  rozumné nastavenie systému doplatkov a poplatkov

Vaši  kolegovia  v ZAP sa verejne  chvália úspechmi  vo VšZP   a v Dôvere pričom  hovoria   o náraste  4-5 %   od  1.11.    a v roku 2018   o cca   8%, hovoria o zrušení  hodnotiacich  koeficientov v Dôvere a  a KEF vo VšZP    ako  o víťazstve  … Medzi lekármi  kolujú maily  od  vedenia  ZAP   kde  vyzývajú lekárov  aj  z iných  organizácií  na „prestup“ do ZAP  lebo  vybojovali lepšie podmienky . Podarilo sa teda ZAP  dosiahnuť  prelomové  zmeny?  Neprináleží mi  hodnotiť  prácu iných,  ale   myslím si že je v poriadku  reagovať na informácie ktoré  sa naozaj  dostavajú  medzi kolegov zo strany vedenia ZAP  a ktoré  naopak   hodnotia prácu  a podmienky  ktoré dosiahla Zdravita  a to v negatívnom  svetle.  Z tohto  dôvodu   sme   analyzovali  a porovnali  zmluvy  členov  ZAP  a naše.  Dnes  to  nie je problém  sú  zverejnené  na   Internete.   Ak chceme byť exaktní  prepáčte – bude to trochu dlhšie : Vo VšZP  sú podmienky  identické  až na jednu maličkosť,  každý  člen  Zdravity  má od 1. jula 2017  zvýšený  limit  o 50 € na rozdiel od členov ZAP,  ktorý toto zvýšenie  v zmluvách  od  1.7. nemajú   a nenašli sme ho  ani v zmluvách  od  1.10. 2017  .  Za mesiace   júl  až  december tak každý  člen  Zdravity má  vyšší príjem  o 300€  v porovnaní  s členom  ZAP .     ZAP  tak pri   deklarovanom  počte  členov v segmente  ŠAS  ušetril   VšZP  v porovnaní  so  Zdravitou  cca  160 000 €  .  Zmluvy  kde je to „nezvýšenie“ z formulácie v dodatku jasné  –  „rozsah zdravotnej starostlivosti  sa predlžuje“ teda sa nemení …..    mám pre vašu potrebu   k nahliadnutiu . Z nášho   pohľadu  sme  v zmluvách   so VšZP   napriek  tomu  50€  bonusu   mesačne  oproti  členom ZAP   nenašli  ZAPom deklarovaných  4,5-5 %   zvýšenia .  Toto  ich  tvrdenie   považujeme  za  významnú strategickú  chybu  veľmi  oslabujúcu  pozíciu  na rokovaniach  od 1.1.2018    nakoľko  8%  zvýšenie  má  byť  oproti  úhradám   za rok 2017   !!   Každému  je jasné  že  8%  už po  tomto prezentovaní ZAPu  nebude  8%   ……  Kto nechýbal  na matematike  tomu je to   jasné . Nakoľko   nám nebolo  ponúknuté  zrušenie  KEF (  koeficientov  efektivity  )  oslovili sme  VšZP,  aby nám  dala jasné  stanovisko  vo veci tvrdenia   ZAP   že u nich  v zmluvách  už  KEF   nefigurujú.   Po  odpovedi  GR  VšZP  a právnej analýze  dodatkov   je jasné  že v zmluvách členov ZAP sa KEF  nezrušili  –  ostali tak  ako  doteraz …….    toto tvrdenie   si preto  nevieme vysvetliť, nezakladá sa na pravde. V poisťovni Dôvera  je situácia  až tragikomická.  Zdravita  mala  zvýšenie   už od  1.8.2017   teda   o 4 mesiace  skôr  a to  o 3 %   na cene bodu   plus   zvýšenie  cez  tzv. osobitne hodnotené výkony.  Celkovo  teda  na  úrovni  niečo  cez  3,3%.  My sme už pri  prvých  informáciách  o dosiahnutých  úspechoch  a o tom  že ZAP vybojoval   lepšie podmienky  pre   všetkých   museli   povedať obligátne „ ďakujeme neprosíme“.  Asi budem  smiešne   „lopatistický“  ale   inak to  asi nejde  ak mám  limit  1000€ z Dôvery   a dostanem   5 mesiacov   každý mesiac  o 3,3 %  viac  spolu  bude moje zvýšenie príjmu 5×33 =  165 € .  Ak  člen  ZAPU   dostane   na  2 mesiace  5%  tak   jeho  zvýšenie príjmu  bude  o 2×50€  teda  o 100€  čím je  jeho príjem  oproti   členovi  Zdravity  nižší . Tento  rozdiel  je  však  ešte vyšší  nakoľko  ZAP sa v nových zmluvách   vzdal  zvýhodnených   cien  výkonov  60, 62, 63   a tiež   výkonu   15D  hodnotenie  RTG   čo  tento  rozdiel ešte výrazne zvyšuje. Podľa našich kalkulácií je tých 5%  ZAP-u na cene bodu po  odrátaní  zvýhodnených cien niektorých výkonov menej ako našich súčasných 3,3%! A to budeme  mať  od 1.12.2017   ešte  menšie úpravy zmluvných podmienok, nie  dramatické  ale  predsa smerom nahor – čo ešte viac  otvorí  nožnice v prospech Zdravity .  Okrem toho ZAP maximum  zvýšenia   dosiahol  v cene  bodu  u kolegov  ktorý nevyužívajú  elektronický   recept  čo je z nášho  hľadiska práve najmenej  výhodná  zložka zvýšenia . Prečo?  No je to výhoda len u tej časti  lekárov, ktorí elektronický recept nepoužívajú ( čo je už menej ako 45% lekárov ) a de  facto  je to reálne zvýšenie len do  1.1.2018,    kedy   zo zákona  v rámci  eZdravia bude elektronický  recept povinný a základná cena bodu bude nezaujímavou minulosťou .  A opäť  zrušenie   HK  ako   veľké   víťazstvo  –  je mi to  až nepríjemné  – pozrite  si  zmluvy  –   čo tam   vidíte   u členov  ZAP  –  na poslednej  strane  v tabuľke :  „výška   HK“    a v písomnej  časti  zmluvy   –  aj  informáciu  že sa budú meniť   podľa dosiahnutých parametrov  kvality  a efektivity  bez  bližšej  špecifikácie bez  váhy  jednotlivých  parametrov  ….  atď.   teda  také malé  o nás  bez nás . Prečo v tejto  situácii idú  von nepravdivé informácie o obsahu zmlúv ……   možno len tušiť  ….  A na záver v tejto  časti   si neodpustím  ešte jednu poznámku k SLK.    Predstavitelia  SLK ,   nemyslíte si  že posielať agendu ZAP nevhodne a nepravdivo komentujúcu prácu  Zdravity   z adresy  SLK a dokonca ostatný  krát  z elektronickej adresy  zákonom   ustanoveného  registra lekárov všetkým lekárom, ( teda nielen  členom ZAP !!! ) nie je  etické  a môže byť považované   za zneužitie  databázy  registra lekárov.  Zdravita okrem jasných  a pravdivých informácií  ktoré  systémom  RSS  správ  dostávajú naši  členovia nikoho neoslovuje nevyžiadanými správami, nekomentuje výsledky dosiahnuté inými organizáciami …. No reagovať na nekorektné informácie akokoľvek nám to nie je príjemné –  jednoducho musí . Pravda sa však nakoniec vždy  presadí  a o možno prvou  lastovičkou  čo pochopila  reálnu situáciu  je  vystúpenie viceprezidenta  SLK   z rád ZAP – u a jeho  vstup   do  radov   Zdravity  ….

Čo  s touto situáciou  ďalej ? Naša  stratégia je daná  základným uznesením VZ  ASL  SR  1, Požadovať zvýšenie úhrad  za poskytovanú ZS  tak,  aby boli pokryté : ·         mzdové náklady na úrovni odmeňovania lekárov a sestier v štátnych zdravotníckych  zariadeniach,  ·         prevádzkové náklady ambulancií ·         náklady potrebné na obnovu a rozvoj ambulancie ·         primeraný zisk  ako  pridaná hodnota za činnosti spojené so zabezpečovaním prevádzky zdravotníckeho zariadenia . Percentá prestali byť  zaujímavé  ak chceme  zachovať  ambulantný sektor  v dnešnej podobe je nevyhnutné zabezpečiť pre  ambulancie financie definované vyššie a to bez ohľadu na to či to bude  chcieť nárast  o 30  alebo 40%  to je  v tejto  chvíli  nepodstatné . Plánovaných  8% na rok 2018  určite  nebude predstavovať  ani polovicu  ba ani  tretinu  cieľa. Uspieť  sa podľa názoru vedenia Zdravity  dá len vstúpením do rozpočtu, presvedčením poslancov v NR, vo  výbore pre zdravotníctvo,  presvedčením  ministra financií že sa musí  zmeniť  percento za poistencov  štátu , pokúsiť sa zmeniť pohľad poslancov  na systém poplatkov o doplatkov .  Toto  všetko  sú  úrovne  kde  ASL SR  a Zdravita  účasťou  prezidenta MUDr.  Šótha  a ostatných  členov  aparátu  už  dlhodobo rokuje  a vysvetľuje . Prvým výsledkom je to,  že percento  zvýšenia  za poistencov štátu na posledné  mesiace  roku  2017  zvýšili  viac  ako  bol pôvodný predpoklad .  Nakoniec  aspoň jedna  dobrá  správa pre našich kolegov  . Aktuálne  aktívne rokujeme o dlhodobo presadzovanej kombinovanej paušálne výkonovej  platbe v segmente  ŠAS u  VšZP , kde  cca  70%  príjmu  ambulancie  by  prichádzalo  paušálne  na  základe hodinovej sadzby objednanej časti ordinačnej  doby.  Teda  vyššia miera  istoty  najmä v prípade  ochorenia  je náš reálny cieľ na najbližšie mesiace .

Rozhovor bol  publikovaný v Zdravotníckych novinách